Dados do Trabalho

Título

Implantação da ferramenta de Gerenciamento de Risco na CME para melhoria do processo de OPME

Introdução

O gerenciamento de riscos é uma ferramenta fundamental para identificação, análise, aplicação de protocolos com base em evidências científicas e benchmarking para melhoria contínua dos nossos processos, a fim de controlar os riscos e eventos adversos que afetam a segurança dos nossos pacientes e colaboradores. Conforme a Resolução 36, a gestão de riscos voltada para a qualidade e segurança do paciente englobam princípios e diretrizes, tais como a criação de cultura de segurança; a execução sistemática e estruturada dos processos de gerenciamento de risco e com isso precisamos estar em constante vigilância e buscando melhorias constantemente. A ferramenta Health Failure Mode and Effetct Analysis (HFEMEA), permite analisar os riscos em várias etapas: identificando o processo a ser analisado, modo da falha, efeitos da falha, causa da falha e detecção, e consequentemente identificar as ações de melhorias e implementação de forma adequada.

Objetivo

Mapear e identificar, algumas áreas que precisávamos buscar melhorias. A partir da aplicação da ferramenta HFEMEA, analisamos o que mais tinha impactos e aplicamos a ferramenta da gestão de risco.

Método

Trata-se de um relato de experiência em um hospital privado de grande porte no interior do estado de São Paulo. Inicialmente, realizamos o mapeamento dos processos da Central de Materiais Estéreis (CME) e identificamos algumas áreas que precisávamos buscar melhorias, analisamos o que mais tinha impactos e aplicamos a ferramenta da gestão de risco. Primeiramente junto com o time fizemos a modelagem do nosso processo, acompanhamos sua execução, identificando oportunidades de ajustes. Em seguida, fizemos um Brainstorming para identificar todos as possíveis falhas, efeitos e causas potenciais. Utilizando a abordagem do HFEMEA, determinamos os índices de gravidade (G), probabilidade de ocorrência (O) e detecção (D) para as diferentes situações identificadas. Decidimos então atuar no processo de pré-limpeza dos instrumentais cirúrgicos. Para promover o conhecimento sobre a ferramenta, foi ministrado aula e realizado workshop em parceria com uma empresa colaboradora. Para acompanhar os ciclos de melhorias, implantamos o indicador de extravio de instrumental de OPME e indicador de tempo do carrinho de giro de sala. Além disso, elaboramos uma carta de boas práticas destinadas as empresas de OPME, sendo enviado por e-mail e entregue presencial através de reuniões com os principais fornecedores, paralelo a isso, capacitamos o time de enfermagem e instrumentadores das empresas sobre as boas práticas. Todo material de OPME após a utilização deveria ser conferido, colocado na caixa em seu devido lugar e borrifado o umectante. No expurgo o material seria conferido junto ao time da CME e instrumentador. Como parte das ações, realocamos os colaboradores da CME para atender os horários mais críticos no expurgo, revisamos o layout do gasto cirúrgico e implantamos umectantes em todas as salas cirúrgicas.

Discussão e Conclusões

Trata-se de um relato de experiência em um hospital privado de grande porte no interior do estado de São Paulo. Inicialmente, realizamos o mapeamento dos processos da Central de Materiais Estéreis (CME) e identificamos algumas áreas que precisávamos buscar melhorias, analisamos o que mais tinha impactos e aplicamos a ferramenta da gestão de risco. Primeiramente junto com o time fizemos a modelagem do nosso processo, acompanhamos sua execução, identificando oportunidades de ajustes. Em seguida, fizemos um Brainstorming para identificar todos as possíveis falhas, efeitos e causas potenciais. Utilizando a abordagem do HFEMEA, determinamos os índices de gravidade (G), probabilidade de ocorrência (O) e detecção (D) para as diferentes situações identificadas. Decidimos então atuar no processo de pré-limpeza dos instrumentais cirúrgicos. Para promover o conhecimento sobre a ferramenta, foi ministrado aula e realizado workshop em parceria com uma empresa colaboradora. Para acompanhar os ciclos de melhorias, implantamos o indicador de extravio de instrumental de OPME e indicador de tempo do carrinho de giro de sala. Além disso, elaboramos uma carta de boas práticas destinadas as empresas de OPME, sendo enviado por e-mail e entregue presencial através de reuniões com os principais fornecedores, paralelo a isso, capacitamos o time de enfermagem e instrumentadores das empresas sobre as boas práticas. Todo material de OPME após a utilização deveria ser conferido, colocado na caixa em seu devido lugar e borrifado o umectante. No expurgo o material seria conferido junto ao time da CME e instrumentador. Como parte das ações, realocamos os colaboradores da CME para atender os horários mais críticos no expurgo, revisamos o layout do gasto cirúrgico e implantamos umectantes em todas as salas cirúrgicas.

Conclusões

A aplicação da ferramenta proporcionou uma visão mais abrangente para o gerenciamento dos riscos, permitindo evitar eventos adversos e contribuindo para a redução de falhas previamente identificados, garantindo o protocolo do procedimento seguro.

Palavras-chaves

Gerenciamento de risco; Gestão de risco; Central de Material.

Referências

Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Gestão de riscos e investigação de eventos relacionados à assistência à saúde. Brasília: ANVISA, 2017.

Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC n. 36, de 25 de julho de 2013. Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde dá outras providenciais. Diário Oficial da União, Brasília, n. 143, 26 jul. 2013.

Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Investigação de eventos adversos em serviços de saúde. Brasília: ANVISA, 2017.